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邓铁涛教授风湿性心脏病治疗医案

2021-07-22 来源:

邓铁涛教授风湿性心脏病治疗医案

慢性风湿性心脏病是临床常见的心脏病之一。一般人认为,此病心瓣膜已损害、变形,心脏不同程度扩大,中医治疗奏效不易,因而文献报道也很少。本人治疗此病积累了一定的经验,现简要总结于下。>>>>>国医大师邓铁涛养生重养心养德 坚持冷热水交替洗澡

一、辨治风心病,信心应充足

慢性风心病是在人体正气内虚的情况下,风寒湿三气杂至侵犯,引起痹证,痹证迁延不愈,或复感外邪,内舍于血脉、心脏,反复日久,导致心脏瓣膜损害而成。正如《济生方·痹》说:“皆因体虚,腠理空疏,因风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》说:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”于是便产生“脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”等一系列临床见症。中医治疗慢性风心病,首先应发挥其扶正补虚、调整全身的优势,益气阴,壮元阳,实表固卫,有效地提高机体抗御病邪的能力,使正气存内,邪不可干,从而避免反复感受风寒湿热之邪。对已感邪者,也可通过祛邪扶正,避免邪毒继续内舍于心,从而制止心脏瓣膜病变的恶化。

对于已发生病变的心瓣膜(狭窄或关闭不全),中药与西药一样,虽不能使其在解剖结构上恢复到正常,但是中医通过严密的辨证论治,补不足,损有余,调节机体在有瓣膜损害的情况下,达到阴阳的尽可能平衡。从现代医学观点来看,实际上是能够改善风心病患者的血流动力学障碍,如通过扩张血管,减低血液粘稠度,改善心肌血液供应和代谢等,增加心脏做功能力和心肌储备力,从而提高心脏和全身的健康水平,达到减轻病人痛苦,减少并发症,延长寿命的目的。

对于慢性风心病心衰,尤其是应用西药(洋地黄、利尿剂、扩张血管药等)不能控制的所谓难治性心衰,严格地按照中医理论辨治,大剂益气温阳利水,或佐以祛瘀,或佐以养阴,或佐以通痹,往往能收到良好的效果。

二、虚损、水饮、瘀、标本宜分清

慢性风心病,属重病顽症,必须辨证精确,治法恰当,遣方用药合理灵活,方能收效。病机乃理、法、方、药中的理,是四个环节中的首环,它指导立法、遣方和用药。对于慢性风心病的病机应从标本虚实分析。《素问·标本病传论》说:“阴阳逆从,标本为道。”“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”

慢性风心病常有心悸怔忡,气短乏力,咳逆倚息,咯血颧红,胸闷胸痛,小便不利,大便溏薄,肢肿身重,胁下积块,唇舌紫暗等。本人认为,虽症状复杂,变化较大,又往往涉及到多个脏腑,但病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,血瘀水停为标;以心病为本,他脏( 肾脾肺肝) 之病为标。

就心气、心阳而论,心居胸中,为阳中之阳。心主血脉,靠心气的推动,血液方得如环无端地周流全身。慢性风心病心瓣膜损害,不能把所有回心血液搏出,久之心脏增大,全身循环血液减少,表现为心阳气亏虚,产生气短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等症状。有的人兼见口干心烦,舌嫩红少苔,乃因阴阳互根,气(阳)损及阴,致气阴亏损。

就血瘀而论,心气亏虚不能推动血液运行,停积而为瘀;痹证久病入络亦为瘀。瘀积心中,引起心脏增大、心痛、怔忡;瘀积肺中,引起咯吐痰血、喘咳不宁;瘀积肝脏,引起肝大、疼痛;瘀积血脉中,引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。

就水饮停积而论,心在五行属火,脾在五行属土,心气虚,火不生土,脾必亏损,致运化失职;心脾虚损,“穷必及肾”,致肾气渐衰,肾阳不足,温煦气化无权;加之肺气衰弱,血瘀阻肺,不能通调水道,于是水湿不能运化排泄,浸渍于脏脏经脉,泛滥为肿。晚期水气上冲,凌心射肺,易成脱证危候。

气虚、阳虚愈重,导致血瘀、水停愈甚;反之,血瘀、水停加重,更加耗散阳气,从而形成恶性循环,使病情不断加深。

总之,治疗慢性风心病,一定要审证严密,详分标本虚实,方能在治疗上胸有成竹,做到“伏其所主而先其所因”(《素问·至真要大论》),“无盛盛无虚虚而遗人夭殃,无致邪无失正绝人长命”(《素问·五常政大论》)。

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三、补虚兼泻实,治疗重阳气

治疗慢性风心病,本人主张标本同治,而以补虚治本为主。《素问·阴阳应象大论》说:“治病必求于本。”又说:“不能治其虚,安问其余?”

治本首先要补气温阳。水饮之停蓄、泛滥,瘀血之郁滞、留着,皆因阳气不足之故。《素问·生气通天论》说:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”人体的生命活动全赖乎阳气的充足。《素问·脏气法时论》又说:“心病者,日中慧,夜半甚,平旦静”。日中阳气很盛,故心脏病人神清,一般情况较好;夜半阳气衰虚,故病情严重;临床上心脏病人也多数死于夜晚。显然是阳气起决定性作用。

慢性风心病,必有心气虚证,临床表现为心悸怔忡,气短乏力,动则尤甚,面色神疲,或纳呆便溏,舌淡苔白,脉细弱或结代,用四君子汤加黄芪或五爪龙,有时配入少量桂枝、当归或枣仁。黄芪可加强其益气、固表作用,且可强心利小便;少佐桂枝,取其补少火以生气,且与炙甘草合为《伤寒论》中治心阳虚、“其人叉手自冒心”的桂枝甘草汤方;配少量当归、枣仁,乃因血为气母,气血相配,养心以安神。若出现肢冷畏寒,面黯汗泄,脉微细或迟虚、散涩等阳气衰虚症候,常在原方再加桂枝、熟附子,或迳用四逆汤加人参(用高丽参或吉林参),急急益气温阳强心,以防阳气虚脱。若卫阳不固,汗出如注,虽投参附、四逆而汗出仍不止者,应重用黄芪以补气温阳固表,并助参附之力;并用煅龙骨、牡蛎,重镇潜阳以敛汗。

若见心悸怔忡,头目晕眩,颧红烦热,夜卧不安,或见咳痰咯血,此多为阳损及阴,成气阴两虚或阴阳两虚之证。常以生脉散加味,如加入沙参、玉竹、生地、女贞子、旱莲草、仙鹤草之属,可用西洋参或红参参须。俟阴热一清,当酌加益气扶阳之品。

一些中药新制剂,如高丽参针、生脉针、参附针等,用之效果亦好,而且有起效更快的优点( 改革剂型是中医的一大进展)。但须严格遵照中医理论选择使用,若单凭西医“强心” 概念孟浪乱投,鲜有不出谬误。

对于治疗风心病标实证,如血瘀与水肿,必须要在扶正固本的基础上进行,仅能在上述补虚方药上加味,以免虚其所虚。心痛怔忡,面色晦黯,唇甲紫绀,或咯血,或肝脏肿大,舌青紫,脉结代或散涩,均为瘀阻心脉或肺、肝之象,用《类证治裁》之桃红饮(桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙),其中当归用当归尾,令其散血,可酌加丹参,两者相合,活血中有养血生血作用;威灵仙可走四肢,通经脉。也常加失笑散。益气用参,祛瘀用五灵脂,是否有碍?我认为,传统认为“人参很畏五灵脂”的说法与临床实际和一些实验室研究结果不相符,当存疑待考。在临床上可以肯定的是党参、太子参不畏五灵脂。

慢性风心病心衰,全身水肿而以双下肢为甚。若一般症状不重,可在益气扶正的基础上加用五苓散、五皮饮之类,以利水消肿。若病情重,出现气急喘促,怔忡烦躁,此乃心肾阳气大虚,水气射肺凌心,恐有阴阳将脱之虞,当急急以独参汤(用高丽参)合真武汤浓煎频服,温阳益气,利水解危。紧急时可先用高丽参针静脉注射,再服煎剂。如此,常能拯救病人于垂危。

在补气温阳中,可稍佐行气药,如枳壳、橘皮之类,使补而不滞。对利水与消瘀,应中病则止,切勿过急过猛,或饮以重剂。利水过快易伤阴,祛瘀过剧多耗血破血,徒加重病人临床症状。

慢性风心病几次感受风寒湿热之邪,出现发热、关节红肿热痛、屈伸不利,此为风湿痹证复发,必将几次出现急性心脏炎而加重原有心脏病变。急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见,而心气虚与血瘀也不可忽视。因此,可以生脉散益气养阴以固本,酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿,并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛。

慢性风心病患者应注意生活调理。适当锻炼身体,但不能过劳,“劳则气耗”。坚持练气功、打太极拳等运动,不但能促进气血周流,增强抗病能力,而且能锻炼心脏,有效地提高心脏储备力,起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的运化,“有胃则生,无胃则死”,饮食宜清淡,易消化,富于营养,勿食滞胃肠而增加心脏做功;食物不宜过咸,以免凝涩血脉,加重心脏负担。还应注意防寒避湿,防止外感,避免风寒湿邪再次侵入为害。如此,方能带病延年。

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某女,40岁。病史:患者少年时患风湿性关节炎,20岁时发现有风湿性心脏病。30岁怀孕,生产时出现心衰,10年来心悸、气促、水肿反复发作,经中西医诊治不能完全缓解。此次复发急重


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